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医療費が高額になったとき 高額療養費の支給

高額療養費とは

イラスト1長期入院などで医療費が高額になったとき、1ヵ月の自己負担額が一定の額を超えた場合は、その超えた分を後で共済組合が払い戻す制度です。70歳未満の方については、事前に共済組合に申請し交付される「限度額適用認定証」を医療機関等に提示することで、医療機関等の窓口での支払いを高額療養費の自己負担額限度額までにすることができます。

なお、自己負担限度額は、医療を受けた人の年齢や組合員の標準報酬月額で異なります。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

  負担割合 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降
標準報酬の月額
830千円以上
3割
小学校入学前2割
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬の月額
530千円以上830千円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬の月額
280千円以上530千円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬の月額
280千円未満
57,600円 44,400円

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

適用区分 負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者
(標準報酬月額280千円以上)
3割 57,600円 80,100円+
(医療費−267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
一般
(標準報酬月額280千円未満)
1割
または
2割
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
4回目以降 44,400円

「現役並み所得者」とは標準報酬月額280,000円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383,000円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

適用区分 負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
830千円以上

3割 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
4回目以降 140,100円

現役並みⅡ

標準報酬月額
530千円以上830千円未満

167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
4回目以降 93,000円

現役並みⅠ

標準報酬月額
280千円以上530千円未満

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
4回目以降 44,400円
一般 標準報酬月額
280千円未満
1割
または
2割
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
4回目以降 44,400円

「現役並み所得者」とは標準報酬月額280,000円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383,000円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

こんなとき高額療養費が支払われます

1 イラスト2

自己負担額が限度額を超えたとき

1人が1ヶ月に、同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
2 イラスト3

同じ世帯で合算した場合(合算高額療養費)

同一世帯で、同じ月内に、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
3

限度額を超えた月が年4回以上あったとき

過去12ヶ月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
4 イラスト5

特定の疾病の場合

下記の疾病は、毎月の自己負担額が10,000円となります。
(1)血友病(第Ⅷ因子障害及び第Ⅸ因子障害)
(2)人工透析が必要な慢性腎不全
(3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

人工透析を要する70歳未満の標準報酬月額530,000円以上の方については、自己負担限度額が20,000円となります。これらの疾病の患者さんは、当該疾病について医師の証明を受けた「特定疾病療養受療証交付申請書」を共済組合に提出してください。「特定疾病療養受療証」が交付されます。受診時、病院の窓口にこの受療証と組合員証を提示します。

高額療養費の支給基準

  • 各月の1日から月末までを1ヶ月として計算。
  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は、それぞれが別計算。
  • 外来と入院は、同じ医療機関でも別計算。
  • 差額ベッド代・入院時食事療養費・入院時生活療養費などは計算対象外。

当共済組合の附加給付金

「一部負担金払戻金」・「家族療養費附加金」・「家族訪問看護療養費附加金」

1レセプトにつき自己負担額が25,000円(上位所得者の場合は50,000円)を超えた場合、自己負担額(高額療養費が支給されるときはその額を除く)から25,000円(上位所得者の場合は50,000円)を控除した額(1,000円未満切捨て)が支給されます。

「合算高額療養費附加金」(合算高額療養費の支給を受けた場合)

自己負担額の合計から合算高額療養費を除き50,000円(上位所得者の場合100,000円)を控除した額(1,000円未満切捨て)が支給されます。

上位所得者とは、標準報酬の月額が530,000円以上の組合員及びその被扶養者です。

共済組合では、医療機関からの請求に基づき、高額療養費、一部負担金払戻金等を自動払いしておりますので、申請の必要はありません。

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書 書類 記入見本
特定疾病療養受療証交付申請書 書類 記入見本